Veja aqui o passo-a-passo para o diagnóstico correto da Dengue

Grupo A

Caracterização

a) Febre por até sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos (cefaléia, prostração, dor retroorbitária, exantema, mialgia, artralgia) e história epidemiológica compatível;
b) Ausência de manifestações hemorrágicas (espontâneas e induzidas, como a prova do laço);
c) Ausência de sinais de alerta.

Conduta

Esses pacientes devem ser atendidos preferencialmente nas unidades de atenção básica.

Conduta diagnóstica

a) Exames específicos:
. A confirmação laboratorial é orientada de acordo com a situação epidemiológica:
- Em períodos não epidêmicos: solicitar o exame em todos os casos suspeitos;
- Em períodos epidêmicos: solicitar o exame conforme a orientação da vigilância epidemiológica;
. Solicitar sempre nas seguintes situações:
- Gestantes (diagnóstico diferencial com rubéola);

b) Exames inespecíficos:
. Hematócrito, hemoglobina, plaquetas e leucograma:
- Recomendado para pacientes que se enquadrem nas seguintes situações: gestantes; idosos (>65 anos); hipertensão arterial, diabete melito, DPOC, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme), doença renal crônica, doença severa do sistema cardiovascular, doença ácido-péptica e doenças auto-imunes;
. Coleta no mesmo dia e resultado em até 24 horas.

Conduta terapêutica

a) Hidratação oral
. Calcular o volume de líquidos de 60 a 80ml/kg/dia, sendo um terço com solução salina e iniciando com volume maior. Para os dois terços restantes, orientar a ingestão de líquidos caseiros (água, sucos de frutas, soro caseiro, chás, água de coco, etc.), utilizando-se os meios mais adequados à idade e aos hábitos do paciente. Especificar o volume a ser ingerido por dia. Por exemplo, para um adulto de 70 kg, orientar:
- 1º dia: 80 ml/kg/dia ? 6,0L:
- Período da manhã: 1l de SRO e 2l de líquidos caseiros;
- Período da tarde: 0,5l de SRO, 1,5l de líquidos caseiros e;
- Período da noite: 0,5l de SRO e 0,5l de líquidos caseiros;
- 2o dia: 60 ml/kg/dia ? 4,0l, distribuídos ao longo do dia, de forma semelhante:
- A alimentação não deve ser interrompida durante a hidratação, mas administrada de acordo com a aceitação do paciente;
- Não existe contra-indicação formal para o aleitamento materno;

b) Sintomáticos em casa

b.1. Antitérmicos e analgésicos

O uso de antitérmicos é recomendado para todos os pacientes com febre, principalmente para crianças menores de dois anos que tenham risco de convulsões:

. Dipirona:
- Crianças - 1 gota/kg até de 6/6 horas (respeitar dose máxima para peso e idade);
- Adultos - 20 a 40 gotas ou 1 comprimido (500mg) até de 6/6 horas;
. Paracetamol:
- Crianças - uma gota/kg até de 6/6 horas (respeitar dose máxima para peso e idade);
- Adultos - 20 a 40 gotas ou um comprimido (500mg a 750mg) até de 6/6 horas;
. Em pacientes de risco (crianças com convulsão febril, adultos com ICC grave, etc.) em que não há resposta satisfatória à terapia antitérmica, com apenas um medicamento, pode-se utilizar dipirona e paracetamol alternadamente a cada quatro horas;
. Em situações excepcionais, para pacientes com dor intensa, pode-se utilizar, nos adultos, o ácido mefenâmico 500mg ou a associação de paracetamol e fosfato de codeína (7,5 a 30mg) até de 6/6 horas;
. Os salicilatos não devem ser administrados, pois podem causar sangramento e acidose metabólica;
. Não há subsídio científico que dê suporte clínico ao uso de antiinflamatórios não hormonais ou corticoesteróides. Além disso, essas drogas podem aumentar a tendência hemorrágica na dengue.
. Drogas hepatotóxicas devem ser evitadas;

b.2. Antieméticos

. Metoclopramida:
- Crianças - 1 gota/kg até de 8/8 horas (respeitar dose máxima para peso e idade);
- Adultos - 1 comprimido de 10mg até de 8/8 horas;

. Bromoprida:
- Crianças - 1 gota/kg até de 8/8 horas (respeitar dose máxima para peso e idade);
- Adultos - 1 comprimido de 10mg até de 8/8 horas;

. Alizaprida:
- Crianças - 4 gotas/kg até de 8/8 horas (respeitar dose máxima para peso e idade);
- Adultos - 1 comprimido de 50mg até de 8/8 horas;

b.3. Antipruriginosos

O prurido na dengue pode ser extremamente incômodo, mas é autolimitado, durando em torno de 36 a 48 horas. A resposta à terapêutica antipruriginosa usual nem sempre é satisfatória, mas podem ser utilizadas as medidas abaixo:

. Medidas tópicas: banhos frios, compressas com gelo, talcos mentolados, pasta d'água, etc.;
. Drogas de uso sistêmico:
- Dexclorfeniramina:
- Crianças - 0,15mg/kg/dia até de 6/6 horas;
- Adultos - 2mg até de 6/6 horas;
- Cetirizina:
- Crianças (6 a 12 anos) - 5ml(5mg) pela manhã e 5ml à noite;
- Adultos - 10mg 1 vez ao dia;
- Loratadina:
- Crianças - 5mg 1 vez ao dia para paciente com peso <30kg;
- Adultos - 10mg 1 vez ao dia;

c) Orientar sobre os sinais de alerta;
d) Retornar no primeiro dia sem febre sempre que possível para a população geral e obrigatoriamente para os pacientes nas situações especiais mencionadas acima.

Importante:

1. Todo paciente com dengue (e sua família) deve ser orientado sobre a possibilidade do aparecimento dos sinais de alerta e a procurar imediatamente atendimento médico no caso de apresentá-los.
2. Para seguimento do paciente, recomenda-se a adoção do "Cartão de Identificação do Paciente com Dengue", que é entregue após a consulta e onde constam as seguintes informações: dados de identificação, unidade de atendimento, data de início dos sintomas, PA em duas posições, prova do laço, hematócrito, plaquetas, sorologia, orientações sobre sinais de alerta e local de referência para atendimento de casos graves na região.


Grupo B

Caracterização

a) Febre por até sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais sintomas inespecíficos (cefaléia, prostração, dor retroorbitária, exantema, mialgia, artralgia) e história epidemiológica compatível;
b) Manifestações hemorrágicas (espontâneas e induzidas, como a prova do laço) sem repercussão hemodinâmica;
c) Ausência de sinais de alerta.

Conduta

Esses pacientes devem ser atendidos inicialmente nas unidades de atenção básica, podendo necessitar de leito de observação, na dependência da evolução.

Conduta diagnóstica

a) Exames específicos:
. Obrigatório;
b) Exames inespecíficos:
. Hematócrito, hemoglobina, plaquetas e leucograma;
. Obrigatório para todos os pacientes do grupo;
. Coleta e resultado no mesmo dia.

Conduta terapêutica

a) Hidratação oral conforme recomendado para o grupo A, até o resultado do exame;
b) Sintomáticos (analgésicos e antitérmicos);
c) Seguir conduta conforme resultados dos exames inespecíficos:
. Paciente com hemograma normal:
- Tratamento em regime ambulatorial, como grupo A;
. Paciente com hematócrito aumentado em até 10% acima do valor basal ou, na ausência deste, as seguintes faixas de valores: crianças: >38% e <42%; mulheres: >40% e <44%; homens:>45% e <50%; e/ou plaquetopenia entre 50 e 100.000céls/mm3 e/ou leucopenia <1.000 céls/mm3:
- Tratamento ambulatorial;
- Hidratação oral rigorosa (80 ml/kg/dia), conforme orientado no grupo A;
- Sintomáticos;
- Orientar sobre sinais de alerta;
- Retorno para reavaliação clínico laboratorial em 24 horas e re-estadiamento;
o Paciente com hematócrito aumentado em mais de 10% acima do valor basal ou, na ausência deste, os seguintes valores: crianças: >42%; mulheres: >44%; homens: >50%; e/ou plaquetopenia <50.000 céls/mm3:
- Leito de observação em unidade de emergência ou unidade hospitalar ou unidade ambulatorial com capacidade de realizar hidratação venosa sob supervisão médica por período mínimo de seis horas;
- Hidratação oral supervisionada ou parenteral: 80 ml/kg/dia, sendo 1/3 do volume infundido nas primeiras quatro a seis horas e na forma de solução salina isotônica.
- Sintomáticos;
- Reavaliação clínica e de hematócrito após a etapa de hidratação;
- Se normal, tratamento ambulatorial com hidratação rigorosa e retorno para reavaliação clínico-laboratorial em 24 horas;
- Se resposta inadequada, repetir a conduta se a unidade tiver condições. Se não, manter hidratação parenteral até transferência para unidade de referência.

Importante

1. Em todas as situações, monitorar o aparecimento de sinais de alerta. O surgimento destes ou a resposta inadequada à hidratação, isto é, aumento ou manutenção dos níveis de hematócrito, caracteriza indicação de internação.
2. Pacientes com plaquetopenia <20.000/mm3 sem repercussão clínica devem ser internados e reavaliados clínica e laboratorialmente a cada 12 horas.


Grupos C e D

Caracterização

a) Febre por até sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos (cefaléia, prostração, dor retroorbitária, exantema, mialgia, artralgia) e história epidemiológica compatível;
b) Presença de algum sinal de alerta e/ou;
c) Choque;
d) Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes.

Conduta

Esses pacientes devem ser atendidos inicialmente em qualquer nível de complexidade, sendo obrigatório início da hidratação venosa até sua transferência para unidade de referência, se houver necessidade.

Conduta diagnóstica

a) Exames específicos:
. Obrigatório;
b) Exames inespecíficos:
. Hematócrito, hemoglobina, plaquetas, leucograma e outros, conforme necessidade (gasometria, eletrólitos, transaminases, albumina, Rx de tórax, ultra-sonografia de abdome);
. Outros, orientados pela história e evolução clínica: uréia, creatinina, glicose, eletrólitos, provas de função hepática, líquor, urina, etc.

Conduta terapêutica

a) Grupo C - paciente sem hipotensão
. Leito de observação em unidade com capacidade de realizar hidratação venosa sob supervisão médica por período mínimo de 24 horas;
. Hidratação EV imediata: 25 ml/kg em quatro horas, sendo um terço deste volume na forma de solução salina isotônica;
. Sintomáticos;
. Reavaliação clínica e de hematócrito após quatro horas e de plaquetas após 12 horas;
. Se melhora clínica e laboratorial, iniciar etapa de manutenção com 25 ml/kg em cada uma das etapas seguintes (8 e 12 horas);
. Se resposta inadequada, repetir a conduta anterior, reavaliando ao fim da etapa. A prescrição pode ser repetida por até três vezes;
. Se melhora, passar para etapa de manutenção com 25 ml/kg em cada uma das etapas seguintes (8 e 12 horas);
. Se resposta inadequada, tratar como paciente com hipotensão (ver abaixo).

b) Grupo D - paciente com hipotensão
. Iniciar a hidratação parenteral com solução salina isotônica (20 ml/kg/hora) imediatamente, independente do local de atendimento. Se necessário, repetir por até três vezes;
. Leito de observação em unidade com capacidade de realizar hidratação venosa sob supervisão médica por período mínimo de 24 horas;
. Sintomáticos;
. Reavaliação clínica (cada 15-30 minutos) e hematócrito após duas horas;
. Se houver melhora, tratar como paciente sem hipotensão;
. Se resposta inadequada, avaliar hemoconcentração;
. Hematócrito em ascensão:
- utilizar expansores plasmáticos (albumina - 3 ml/kg/hora ou colóides artificiais);
. Hematócrito em queda:
- investigar hemorragias e transfundir concentrado de hemácias se necessário;
- investigar coagulopatias de consumo e discutir conduta com especialista se necessário;
- investigar hiperidratação (sinais de insuficiência cardíaca congestiva) e tratar com diuréticos se necessário;
. Em ambos os casos, se a resposta for inadequada, encaminhar para a unidade de cuidados intensivos;
. Monitoramento laboratorial:
- Hematócrito a cada duas horas, durante o período de instabilidade hemodinâmica e a cada quatro a seis horas nas primeiras 12 horas após estabilização do quadro;
- Plaquetas a cada 12 horas.

Importante

1. Não efetuar punção ou drenagem de derrames serosos ou outros procedimentos invasivos.
2. A utilização de acesso venoso central é excepcional, indicada em alguns casos graves de choque que não revertam após as medidas recomendadas, para monitoramento da pressão venosa central.
3. A reposição de potássio deve ser iniciada uma vez observado o início de diurese acima de 500 ml ou 30ml/hora.
4. Com a resolução do choque, há reabsorção do plasma extravasado que se manifesta por queda adicional do hematócrito após a suspensão da hidratação parenteral. Essa reabsorção poderá causar hipervolemia, edema pulmonar ou insuficiência cardíaca, caso sejam administrados mais líquidos, requerendo vigilância clínica redobrada.

Critérios de alta hospitalar

Os pacientes precisam preencher todos os seis critérios abaixo:

a) Ausência de febre durante 24 horas, sem uso de terapia antitérmica;
b) Melhora visível do quadro clínico;
c) Hematócrito normal e estável por 24 horas;
d) Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm3;
e) Estabilização hemodinâmica durante 24 horas;
f) Derrames cavitários em reabsorção e sem repercussão clínica.

Confirmação laboratorial

Diagnóstico sorológico

a) Método de escolha para o diagnóstico da dengue;
b) Detecta anticorpos antidengue;
c) Coleta a partir do sexto dia do início dos sintomas;
d) A técnica disponível nos laboratórios centrais do país é o ELISA;
e) Outras técnicas como Inibição de hemaglutinação, teste neutralização não são utilizadas na rotina.

Diagnóstico por detecção de vírus ou antígenos virais

a) Isolamento viral: seu uso deve ser orientado pela vigilância epidemiológica com o objetivo de monitorar os sorotipos circulantes;
b) Coleta até o quinto dia de início dos sintomas;
c) Detecção de antígenos virais pela imuno-histoquímica de tecidos;
d) Diagnóstico molecular feito pelo RT-PCR.

Diagnóstico laboratorial nos óbitos suspeitos

a) Todo óbito deve ser investigado;
b) Deve-se coletar sangue para isolamento viral e/ou sorologia e tecidos para estudo anatomopatológico e isolamento viral;
c) O procedimento deve ser feito tão logo seja constatado o óbito e fragmentos de fígado, pulmão, baço, gânglios, timo e cérebro devem ser retirados;
d) Para isolamento viral o material deve ser colado em recipiente estéril, enviado imediatamente para o laboratório, acondicionado em nitrogênio líquido ou gelo seco. Caso não seja possível o envio imediato, acondicionar em geladeira (+4ºC) por até seis horas;
e) Para a histopalogia o material deve ser colocado em frasco com formalina tamponada, mantendo e transportando em temperatura ambiente.

Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde - Texto com pequenas modificações em relação ao original.