Nesta seção disponibilizamos casos clínicos com a conduta diagnóstica, a conduta terapêutica e algumas questões sobre o caso. Estes casos foram retirados de "Dengue: Roteiro para capacitação de profissionais médicos no diagnóstico e tratamento - Manual do Monitor" produzido pelo Ministério da Saúde.


Caso Clínico 1

Identificação - R.E.M.O, 42 anos, feminino, professora, natural de São Paulo, residente em Belém há vários anos.


História da Doença Atual - Procurou atendimento médico em 15/5/2006, relatando início dos sintomas em 10/5/2006, com febre, cefaléia, astenia, anorexia, dor lombar, dores nos membros inferiores e hiperestesia cutânea. Negava prurido, queixas digestivas, respiratórias ou urinárias. História pregressa de rubéola, confirmada por sorologia. No último final de semana que antecedeu o início dos sintomas (6 e 7/5/06),freqüentou um sítio na cidade de Benevides, a cerca de 40 Km de Belém. Não havia relato de outros casos febris entre as pessoas que também estiveram no sítio junto com a paciente, porém, alguns vizinhos seus em Belém estavam com suspeita de dengue.

Exame Físico Geral - Temperatura axilar de 38,5ºC. PA - 120 x 80 mmHg. Peso - 62,5Kg.

Orofaringe: normal, ligeiro exantema do tipoo eritematopapular em todo o tegumento.

Ausculta pulmonar, Ausculta cardiovascular e Abdome: sem anormalidades.

Conduta Diagnóstica - Foi solicitado hemograma e sorologia para dengue(1ª.amostra).
Hemograma; Leucócitos 5.100/mm3(segmentados: 64%,linfócitos: 30%, monócitos: 4%, eosinófilos: 1%, basófilos: 1%) e plaquetometria normal.

Conduta Terapêutica - Prescrito paracetamol 750 mg por via oral a cada seis horas em caso de dores ou febre, hidratação oral com líquidos à vontade e retorno para avaliação em 48 horas.

Os Fatos - Em 17/5/2006 - Houve regressão total dos sintomas, persistindo apenas ligeira astenia. Recebeu alta médica. Em 23/5/2006 - Retornou a consulta por causa de febre e cefaléia iniciada no dia anterior.

Exame Físico - Temperatura axilar de 39ºC, demais aparelhos sem outras alterações significativas.

Questões:
1. Quais as hipóteses diagnósticas para o caso?
2. Quais as 2 hipóteses mais prováveis na sua opinião?
3. Que exames complementares você solicitaria?
4. Que outros dados epidemiológicos seriam importantes para o caso?
5. A conduta clínica está satisfatória? Você faria diferente?

Respostas
1. R.: a) Dengue, malária, hepatite, febre maculosa, parvovirose, febre tifóide, Oropouche, Mayaro, doença de Chagas agudo;
b) Outras doenças febris exantemáticas;
c) Farmacodermia.
2. R.: a) Dengue
b) Malária
3. R.: a) Hemograma, pesquisa de hematozoários;
b) Isolamento viral(sob indicação da Vigilância Epidemiológica);
c) Transaminases;
d) Hemocultura;
e) Sorologias específicas.
4. R.: a) História vacinal de febre amarela
5. R.: a) Medir a PA em duas posições;
b) Fazer prova do laço;
c) Explorar melhor os sinais de alarme;
d) Exame físico mais detalhado.

Caso Clínico 1 (continuação)

O Resultado da sorologia para dengue ELISA IgM (1ª amostra)foi negativa, então foi solicitada nova sorologia para dengue (2ª. amostra).
26/5/2006 - Praticamente assintomática, temperatura axilar 37,6ºC.
1/6/2006 - Completamente assintomática. Como a sorologia para dengue (2ª amostra) foi negativa, foi Solicitada investigação para outros arbovírus no Instituto Evandro Chagas.
5/6/2006 - Evoluiu assintomática.
14/6/2006 - Resultado da investigação para arbovírus com conversão sorológica significativa para o vírus Oropouche (aumento de 4 vezes do título de anticorpos), indicando, portanto, infecção recente por Oropouche.

Critérios para solicitação da sorologia e isolamento viral

a) Em situação de epidemia, não é necessário testar todas as amostras, pois isto não implicará em medidas de controle adicionais. Deve se priorizar os casos que necessitam de confirmação diagnóstica.
b) Em situação não epidêmica, porém, o diagnóstico sorológico de todos os casos é importante, para que um aumento no número de casos seja detectado precocemente e medidas de controle sejam oportunamente implantadas.
c) O Isolamento viral é importante para o conhecimento e monitoramento dos sorotipos circulantes, a sugestão esperada é a implantação de unidades sentinela para coleta de amostras e descentralização da técnica para mais Laboratórios de Referência Estadual.

Outros aspectos que podem ser discutidos tais como a retro-alimentação de informação entre laboratório, vigilância epidemiológica e a unidade que prestou atendimento.
Comportamento da viremia e da resposta imune (primária e secundária) na infecção pelo vírus da dengue.


Caso clínico 2

Identificação - A. F. A., feminino, 26 anos, residente em Fortaleza, CE.

História da Doença Atual - Em 17/3/2005 a paciente procurou a Unidade Básica de Saúde (UBS) queixando-se de febre alta, de início abrupto, acompanhada de cefaléia intensa, mal-estar geral, dor retro-orbitária, náuseas, vômitos e dois episódios de evacuações líquidas, com início do quadro há três dias. Achava que estava com dengue. Paciente na 29ª semana de gestação. Negava perdas de sangue via vaginal.

Exame Físico Geral - Bom estado geral, corada, hidratada, anictérica. Temperatura axilar de 39ºC, PA deitada: 120x80 mmHg; Pulso: 100 ppm. Pele: sem lesões. Segmento cefálico e tórax: sem alterações. Abdome: gravídico, normotenso, indolor. Neurológico: sem alterações. Feita a hipótese diagnóstica de dengue, o médico realizou a prova do laço da seguinte maneira: com a paciente deitada, insuflou o manguito do esfigmomanômetro até 150 mmHg por cinco minutos. A seguir, desinsuflou o manguito e, num quadrado de 2,5cm por 2,5cm, não contou nenhuma petéquia. A prova foi considerada negativa.

Questões

1. Cite pelo menos 5 hipóteses diagnósticas para o caso.
2. Destaque três elementos no quadro clínico que sustentam cada Hipótese diagnóstica.
3. Você faria alguma outra avaliação clínica do caso?
4. Por estar grávida, esta paciente tem maior risco de desenvolver formas complicadas de dengue?
5. Que procedimentos você acrescentaria?

Respostas

Resposta 1
a) Dengue
b) Influenza
c) Infecção do trato urinário
d) Meningite
e) Outras doenças infecciosas, conforme realidade epidemiológica regional

Resposta 2
a) Dengue e Influenza: febre, cefaléia, dor retroorbitária
b) Infecção do trato urinário: febre, mal estar geral, evacuações líquidas
c) Meningite: febre, cefaléia, vômitos
d) Malária: febre, cefaléia, vômitos

Resposta 3
Melhor avaliação obstétrica

Resposta 4
sim

Resposta 5
PA sentada - definir hipotensão postural
Prova do laço foi feita de forma incorreta

Caso clínico 2 (continuação)

Conduta Terapêutica - Prescrito paracetamol 750mg de 6/6 horas, hidratação com soro caseiro e retorno em 48 horas para reavaliação. No quarto dia de doença, a paciente retornou referindo melhora discreta dos sintomas e aparecimento de vermelhidão no corpo, acompanhado de prurido intenso. Referia picada de mosquitos em membros inferiores três dias antes do início dos sintomas, enquanto ministrava aulas. Não se recordava de ter tido rubéola e negava contato com pessoas doentes.

Exame Físico Geral - Regular estado geral, corada, desidratada +/4, anictérica, acianótica. Temperatura axilar de 38,5ºC, PA deitada: 110x65 mmHg; Pulso: 88ppm; Peso:58kg. Pele: exantema maculopapular difuso, predominantemente em membros inferiores. Segmento cefálico e tórax: sem alterações. Coração: bulhas rítmicas, dois tempos, sem sopro. Abdome: gravídico, normotenso, indolor à palpação. Extremidades: edema de membros inferiores +/4. Neurológico: sem alterações.

Conduta - Orientada a ingerir líquidos à vontade, repouso e pasta d'água para aplicação local na pele. Solicitadas sorologias para dengue e rubéola.

Exames complementares - Hemograma: Hb: 11,6g/dL; Ht: 35%; Leucócitos: 5.600/mm3; Plaq: 154.000/mm3; Função hepática: AST (TGO): 66 UI/l; ALT (TGP): 72 UI/l. No sexto dia de evolução, a paciente apresentava melhora clínica, afebril, queixando-se apenas de prurido de leve intensidade. No décimo dia, já se encontrava completamente assintomática. Sorologia para dengue IgM positivo.

Questões

1. Dê o estadiamento clínico da paciente no quarto dia de doença.
2. Comente a abordagem clínica na ocasião do retorno da paciente.
3. Comente a conduta tomada na primeira consulta e no retorno.
4. O retorno foi corretamente indicado?

Respostas

Resposta 1
Grupo A

Resposta 2
Melhorou história epidemiológica, porém o período de incubação provavelmente não corresponde à realidade (5 a 6 dias). Faltou aferir PA sentada e realizar a Prova do laço no retorno da paciente. Faltou melhorar o atendimento obstétrico. Faltou solicitar a sorologia para dengue, pois neste caso o diagnóstico específico é importante.

Resposta 3
Faltou orientar a paciente sobre os sinais de alarme.

Resposta 4
Sim, desde que a paciente tenha sido bem orientada.

Caso clínico 3

Identificação - J.J.S., masculino, 48 anos, caminhoneiro, negro, residente em Campo Grande, MS.

História da doença atual - Em 5/2/2005 procurou a UBS com quadro de febre não aferida, cefaléia, dor retroorbitária, mialgia e artralgia há 48 horas. Foi prescrito dipirona, com melhora parcial dos sintomas. No quinto dia de doença, procurou o pronto-socorro, por persistirem os sintomas e pelo aparecimento de pequenas manchas no corpo. Referia viagem à Rondônia em 6/12/2004. Antecedentes: Diabetes Melitus II, tratado irregularmente.

Exame Físico Geral - Regular estado geral, corado, hidratado, anictérico. Temperatura axilar de 38ºC, PA: 160x110mmHg; Freqüência cardíaca: 94bpm; Peso: 105kg; Estatura: 1,70m. Pele: exantema maculopapular difuso (?). Segmento cefálico: sem alterações. Tórax: pulmões livres. Coração: bulhas rítmicas normofonéticas, sopro sistólico de ++/6 em foco mitral. Abdome: globoso, normotenso, indolor, sem visceromegalias. Neurológico: sem alterações. Prova do laço: positiva.

Exames complementares - Hemograma: Hb: 16g/dL; Ht: 48%; Plaquetas: 87.000/ mm3; Leucócitos totais: 5.200/mm3.

Questões
1. Quais são as hipóteses diagnósticas para o caso, no quinto dia de doença?
2. Destaque cinco elementos no quadro clínico e laboratorial que sustentam suas duas principais hipóteses diagnósticas.
3. Comente o atendimento clínico deste paciente, no quinto dia de doença.

Respostas
Resposta 1
a) Dengue, febre amarela, malária, sarampo, rubéola, leptospirose, febre tifóide, riquetisioses, mononucleose infecciosa, endocardite infecciosa, riquetsioses
b) Farmacodermias

Resposta 2
a) Malária: epidemiologia, febre, cefaléia, plaquetopenia.
b) Dengue: epidemiologia, febre, cefaléia, artralgia, dor retroorbitária, PL+, hemoconcentração (Hematócrito esperado é até 45%), plaquetopenia.

Resposta 3
Faltou melhor avaliação epidemiológica
Faltou avaliação de PA deitado e sentado
Não foi valorizado o relato do paciente de ser portador de diabetes, não sendo no momento solicitado exames complementares (glicemia e outros de interesse)
Abordagem da HAS
Não foi solicitado pesquisa de plasmodium
Comentar a dificuldade de se visualizar o exantema em indivíduos de raça negra.

Caso clínico 3 (continuação)

Conduta - Prescrito soro caseiro para reidratação em casa, paracetamol 750mg de 6/6 horas e retorno em 48 horas para reavaliação. Como não houve melhora da mioartralgia, fez uso de diclofenaco, 100mg de 6/6 h, por conta própria. No 6º dia de doença, o paciente retornou sem melhora dos sintomas, referindo vômitos persistentes e inapetência. Referiu vacina contra febre amarela há dois anos.

Exame Físico Geral - Estado geral regular, desidratado +/4, anictérico, acianótico. Temperatura axilar de 37,5ºC, PA deitado: 150x110mmHg; Pulso: 100 ppm. Segmento cefálico, tórax e abdome: inalterado em relação ao anterior. Neurológico: sem alterações.

Exames Complementares - Hemograma: Hb: 16,5g/dL; Ht: 50%; Plaquetas: 72.000/ mm3; Leucócitos totais: 5.500/mm3 . Função hepática: ALT: 95 UI/L, AST: 86 UI/L. Glicose: 200mg/dl.

Conduta - Internado para reidratação parenteral. Prescrito soro fisiológico 1.000ml em 2 horas, metoclopramida e dipirona, além de oferta de líquidos via oral e dos medicamentos para hipertensão arterial sistêmica e Diabetes melittus II. Mantido soro fisiológico nas próximas 24h, perfazendo um total de 5.000ml. No 2º dia de internação referia melhora dos sintomas.

Exames Complementares - Hemograma: Hb: 14,5g/dL; Ht: 44%; Plaq: 85.000/mm3 .No terceiro dia de internação, recebeu alta e foi orientado a manter reidratação em casa e a retornar em 24 horas, para nova coleta de hematócrito e plaquetas. No retorno referia melhora dos sintomas.

Exames Complementares - Hemograma: Hb: 14,0g/dL; Ht: 42%; Plaquetas: 100.000/mm3.

Conduta - Colhida sorologia para dengue e alta. Resultado da sorologia para dengue IgM positivo.

Questões
1. Comente a conduta tomada no quinto dia de doença.
2. Dê o estadiamento evolutivo do caso na internação no quinto e sexto dia de doença.
3. Comente a conduta tomada para o caso, durante a internação. Você faria diferente?

Atividade 1
1. Proponha um protocolo mínimo para o atendimento de um caso suspeito de dengue (anamnese e exame físico).

Repostas

Resposta 1
A abordagem da doença de base (Diabetes mellitus II e Hipertensão Arterial istêmica) foi inadequada. O paciente não deveria ter sido mandado para casa. Comentar o uso dos antitérmicos: por que não utilizar salicilatos, outros antitérmicos podem ser utilizados (dipirona).

Resposta 2
Grupo C na internação / grupo B no 5º dia

Resposta 3
Hidratação: volume, velocidade de infusão, tipo de cristalóide.
Cuidados com a hidratação em pacientes cardiopatas.
Monitoração dos dados vitais.

Atividade 1

Resposta 1

Anamnese

Identificação - Sexo, idade, raça, procedência, residência, profissão, local de trabalho ou estudo.

História da doença atual - Caracterização da febre (início, duração, temperatura), procurar outros sintomas de dengue, manifestações hemorrágicas (ciclo menstrual em mulheres, gengivorragia ao escovar os dentes), procurar por sinais de alarme. Gestação, se mulher.

História epidemiológica - Casos similares na área. História patológica pregressa: episódio anterior de dengue, diabetes, hipertensão, outras doenças e história vacinal.

Exame Físico Geral (somatoscopia) - Estado geral,temperatura, hidratação, mucosas, lesões de pele, perfusão periférica, irritabilidade, sonolência, edemas. Segmento cefálico: gânglios, orofaringe. Aparelho respiratório: FR, ausculta, percussão. Aparelho circulatório: FC, amplitude de pulso, ausculta cardíaca, PA sentado e deitado. Abdome: palpação, percussão. Neurológico: irritação meníngea, sinais de comprometimento encefálico. Extremidades: petéquias. Prova do laço.

Caso Clínico 4

Identificação - D.M.D.,feminino,23 anos,residente em Aparecida de Goiânia,GO.

História da Doença Atual - Paciente procurou o Pronto Socorro em 8/2/2001 referindo que há quatro dias teve início de febre, cefaléia, mal-estar geral, náuseas, um episódio de vômito e dor abdominal foi medicada na UBS com sintomáticos, com melhora do quadro. No dia 8/02/01, no Pronto Socorro refere piora dos sintomas com vários episódios de vômito e intensa dor abdominal. A avaliação às 14 horas era a seguinte:

Exame Físico Geral - Regular estado geral, corada, desidratada +/4, anictérica. Temperatura axilar de 37,2ºC, PA deitada: 110x70mmHg; Freqüência cardíaca: 96bpm, Peso: 55 kg. Pele: sem lesões. Segmento cefálico e tórax: sem alterações. Abdome: dor à palpação profunda, principalmente em fossa ilíaca direita, ruídos hidro-áereos presentes e diminuídos, ausência de visceromegalias, sem dor à descompressão brusca, submacicez à percussão de flanco (?). Neurológico: sem alterações. Paciente referiu tontura ao se levantar para a coleta de exame de urina.

Exames Complementares - Hemograma: Hb: 12,8g/dL; Ht: 50%; Leucócitos totais: 3.900/mm3, Plaquetas: 51.000/mm3. Exame de urina: Densidade: 1.035; piócitos: - 5/campo (normal: - 5/campo); hemácias: 700.000/mm3; muco ++; células epiteliais: ++, proteínas: +; Hb: ++. Ultra-sonografia de abdome: presença de grande quantidade de líquido em cavidade abdominal; vesícula biliar distendida, paredes grossas e conteúdo anecóico.

Questões

1. Quais são as hipóteses diagnósticas para o caso?
2. Se caso suspeito de dengue dê a classificação estadiamento
3. Comente o atendimento do caso. Você teria uma abordagem clínica diferente?
4. Destaque quatro elementos da história clínica que você considera potenciais indicadores de gravidade neste caso.

Respostas

Resposta 1
a) FHD, Sépsis (foco abdominal), Colecistite acalculosa, ITU, Anexite, Prenhez ectópica rota.

Resposta 2
Grupo C

Resposta 3
Aferir PA em 2 posições.
Prova do laço.
Diagnóstico específico - poderia ser solicitado o isolamento viral.
Melhor avaliação para abdome agudo.
Verificar a contagem diferencial de leucócitos para avaliar o diagnóstico diferencial com doenças bacterianas.

Resposta 4
a) Dor abdominal intensa
b) Vômitos persistentes
c) Lipotímia - tontura ao se levantar
d) Ascite - submacicez à percussão de abdome

Lembrar que derrames cavitários são de pequena monta, difíceis de serem detectados ao exame físico e espessamento de parede vesicular pode ocorrer em até metade dos pacientes.

Caso clínico 4 (continuação)

A paciente foi internada para avaliação. Às 19h, com base no quadro clínico e laudo de ultra-sonografia, foi feita a hipótese diagnóstica de abdome agudo - apendicite aguda (?). Solicitados RX de tórax e de abdome, em pé e deitada. Duas horas após a internação, durante a realização do RX, a paciente apresentou novo episódio de lipotímia e foi reavaliada pelo médico de plantão.

Exame Físico Geral - Ao exame apresentava-se desidratada +/4, queixando-se de intensa dor abdominal, PA deitada: 90x60mmHg. PA sentada: 70x40mmHg. Pulso: 110ppm. RX de tórax e abdome: nada digno de nota.

Dos Fatos - O plantonista perguntou aos familiares a respeito de casos de dengue no bairro ou na família. A mãe recordou que a paciente havia estado seis dias antes do início dos sintomas na casa da tia, onde três primos estavam com sintomas de dengue (SIC).

Conduta - Solicitados novos exames e prescrito Ringer Lactato 1.000ml em 1 hora e, a seguir, 1.000ml em 4 horas. Coletado sangue para isolamento viral de dengue. Ht: 55%; Plaquetas: 30.000/mm3.

Exame Físico Geral - Cinco horas após a internação o exame físico revelava: PA deitada: 100x60mmHg; sentada: 95x60mmHg; Pulso: 100ppm. Apresentou diurese de 100ml desde as 21h do dia anterior. Mantida hidratação intravenosa com soro fisiológico 1.000ml em 4 horas. Dez horas após a internação apresentava: PA deitada: 110x65mmHg, sentada: 110x65mmHg, Pulso: 88ppm. Melhora da tontura e da dor abdominal.

Terceiro dia de internação - Paciente evoluindo bem, afebril. Ht: 44%; Plaquetas: 40.000/mm3.No 4º dia de internação, paciente evoluindo bem, afebril, boa diurese, melhora dos sintomas. Ht:40%. Plaquetas: 76.000/mm3. Alta hospitalar com seguimento no ambulatório. Resultado do Isolamento Viral: DEN 2.

Caso clínico 5

Identificação - D.V.S., masculino, 55 anos, motorista, residente em Goiânia, GO.

História da Doença Atual - Em 27/12/01 deu entrada no Pronto Socorro, trazido por familiares, referindo um episódio de fezes enegrecidas, dor abdominal intensa, sensação de desmaio e aparecimento de manchas roxas pelo corpo. Referiu que há quatro dias iniciou febre não aferida, cefaléia frontal, mialgia generalizada, náuseas e vômitos. A esposa referia que o paciente era etilista crônico e portador de úlcera péptica, com episódios esporádicos de hematêmese.Negava viagens nos últimos dois meses e episódio anterior de dengue, relatava ser vacinado contra febre amarela em 2000. O paciente trabalhava como coveiro no cemitério da cidade. A esposa referia presença de ratos no domicílio.

Exame Físico Geral - Mau estado geral e desidratado ++/4, agitado, anictérico, acianótico. Temperatura axilar de 37,5ºC, PA deitado: 80x40 mmHg. PA sentado: 60x? mmHg. Pulso: 120ppm. Peso: 78 kg. Pele: petéquias e sufusões hemorrágicas difusas em tronco e em face. Segmento cefálico: hemorragia subconjuntival e gengivorragia. Tórax: murmúrio vesicular diminuído à ausculta, frêmito toráco-vocal diminuido à palpação e submacicez a percussão em base direita. Coração: bulhas taquicárdicas, dois tempos. Abdome: doloroso à palpação profunda, sem visceromegalias. Neurológico: rigidez de nuca presente ++/4. Prova do laço positiva.

Exames complementares - Hemograma: Hb: 8,9g/dL, Ht: 32%, Plaquetas: 11.000/ mm3, Leucócitos totais: 1.900 cels/mm3 , bastões: 2%, segmentado: 26%, linfócitos: 40%. Líquor: aspecto hemorrágico, xantocrômico com depósito de hemácias, citometria: 150 leucócitos/mm3, 32.000 hemácias/mm3, glicose: 62mg/dL, proteínas: 150mg/dL; bacterioscopia negativa. Coagulograma: TP: 21segs; Tempo de atividade de protrombina: 45%. AST (TGO): 59 UI/l; ALT (TGP): 148UI/l; Sódio: 129mEq/L; Potássio: 3,0mEq/L; Cálcio: 9,0mg/dL

Questões

1. Quais são as hipóteses diagnósticas para o caso?
2. Se caso suspeito de dengue, qual o estadiamento?
3. Comente o atendimento do paciente. Você teria outra abordagem clínico-laboratorial?

Respostas

Resposta 1
a) Doença meningocócica
b) Sépsis de etiologia bacteriana
c) Dengue (FHD ou dengue com comprometimento encefálico)
d) Leptospirose
e) hepatopatia crônica com reagudização, abdome agudo hemorrágico (úlcera péptica), pancreatite necrohemorrágica.

Resposta 2
FHD, GRUPO D
O Hematócrito está baixo devido ao sangramento
Considerar a semiologia de derrame pleural como indicativo de extravasamento plasmático.

Resposta 3
a) Realizar Rx de tórax para investigar derrame pleural.
b) Solicitar exame de uréia, creatinina, amilase e albumina.
c) Melhor abordagem para investigação da hepatopatia.
d) Avaliar a necessidade de realização da punção liquórica (paciente com plaquetopenia).

Caso clínico 5 (continuação)

Conduta Diagnóstica - O paciente foi internado com as hipóteses diagnósticas de Síndrome Hemorrágica aguda a esclarecer e Meningite meningocócica.

Conduta Terapêutica - Foi iniciada a reposição volêmica com Soro Ringer Lactato - 500 ml, NaCl 20% - 10ml, KCl 10% - 10ml IV, 40 gotas por minuto em quatro fases; dexametasona 4mg de 6/6 horas, ceftriaxone 2g de 12/12 horas; dipirona, metoclopramida e cimetidina. Foram ainda solicitados 14U de concentrado de plaquetas e 2U de concentrado de hemácias.

Exame Físico - Após quatro horas de evolução, o paciente apresentava-se, torporoso, afebril, má perfusão periférica. PA deitado: 70 x 40 mmHg; FC: 120bpm. Foi entubado e colocado em ventilação mecânica. Não foi possível realizar a transfusão, devido à falta de acesso venoso. Com seis horas de evolução, apresentou parada cardiorespiratória, sem resposta às manobras de ressuscitação.

22/2/2001 - Resultado da imuno-histoquímica positivo para dengue.


Casos de crianças

Caso clínico 1

Identificação - K.G.R.A, feminino, 4 anos de idade, residente no Município A, Bairro Nova América.

História da Doença Atual - Foi atendida na unidade básica do Programa de Saúde da Família no dia 21/12/2005, com história de dois dias de febre, recusa alimentar, hipoatividade e tosse esporádica. A mãe relata que observou manchas vermelhas pelo corpo da criança. Nega vômito, diarréia ou outros sinais e sintomas.

Exame Físico Geral - Regular estado geral, hidratado, acianótico, eupnéico,anictérico e temperatura axilar de 39°C. Pele: exantema do tipo morbiliforme mais evidente em face e tronco. Orofaringe: hiperemiada. Otoscopia: sem alterações. Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular presente sem ruídos adventícios. Ausculta cardiovascular: rítmo cardiaco regular, bulhas em dois tempos, normofonéticas, sem sopro. Abdome: normotenso, indolor, sem visceromegalias, ruídos hidro-aéreos presentes e normais. Neurológico: sem alterações.

Perguntas

1. Quais são as hipóteses diagnósticas que você faria para este caso?
Diagnóstico diferencial de síndrome febril aguda com exantema.
2. Há alguma informação adicional da história clínica que você considera relevante e que não foi obtida? Se sim, diga qual (quais).

Respostas

Resposta 1
a) Escarlatina, parvovirose, sarampo, dengue, enteroviroses e outras viroses (Mayaro,Oropouche)
b) Farmacodermia

Resposta 2
a) Sarampo: situação epidemiológica, antecedente vacinal e de infecção.
b) Dengue: antecedente epidemiológico.
c) Prova do laço (discutir limitações: a prova é um indicador de fragilidade capilar, podendo ocorrer em diversos agravos)
d) Uso pregresso de medicamentos.

Caso clínico 1 (continuação)

Conduta Diagnóstica - O médico fez inicialmente hipótese diagnóstica de amigdalite estreptocócica. No retorno com 48 horas foi levantada a hipótese de dengue. Solicitado hemograma, sorologia e isolamento viral para dengue.

Conduta Terapêutica - Conduta inicial com eritromicina e dipirona. No retorno com 48 horas não havendo melhora do quadro, suspendeu eritromicina. Observação com hidratação oral e sintomáticos até resultado do hemograma.

Evolução - No retorno com 48 horas, apresentava vômitos (com cinco episódios ao dia), mantendo febre alta, cefaléia e exantema generalizado. A mãe refere que há mais ou menos oito dias esteve em Tocantins juntamente com a criança, onde relata casos semelhantes. Após observação por quatro horas, houve melhora clínica, tendo alta com orientações sobre sinais de alarme e reavaliação com 24 horas.

Exames complementares - Leucócitos 6.000/mm3, Ht 34%, plaquetas 132.000/mm3.

Os fatos - O resultado da sorologia foi negativo e do isolamento viral só foi processado após três meses pelo Laboratório de Referência, em função de problemas técnicos. Como resultado, foi isolado Den-3. Pelo atraso do processamento do exame, a vigilância epidemiológica não foi capaz de detectar precocemente a introdução do vírus.

Atividade 1
Informações epidemiológicas do bairro Nova América. Casos notificados de dengue segundo mês de ocorrência, município A, 2003 a 2006.

Questões
1. Em sua opinião a solicitação dos exames específicos para dengue foi útil, sob o aspecto da vigilância epidemiológica?
2. Como assessor da vigilância epidemiológica deste município, o que você sugere para resolver o problema da realização de sorologias pelo Laboratório de Referência? E quanto ao uso do isolamento viral?

Resposta 1
* Enfatizar a importância da notificação dos casos de dengue.
* Apresentar a ficha de notificação e cartão de acompanhamento do paciente com suspeita de dengue.
No caso 1, a confirmação diagnóstica é importante nessa faixa etária, como se tratava de um período não epidêmico, nem sempre se pensa em dengue a solicitação de exame específico se faz necessário.

Resposta 2
a) Em situação de epidemia, não é necessário testar todas as amostras, pois isto não implicará em medidas de controle adicionais. Deve priorizar os casos que necessitam de confirmação diagnóstica.
b) Em situação não epidêmica, porém, o diagnóstico sorológico de todos os casos é importante, para que um aumento no número de casos seja detectado precocemente e medidas de controle sejam oportunamente implantadas.
c) O isolamento viral é importante para o conhecimento e monitoramento dos sorotipos circulantes, a sugestão esperada é a implantação de unidades sentinela para coleta de amostras e descentralização da técnica para mais Laboratórios de Referência Estadual.
d) Outros aspectos que podem ser discutidos tais como a retro-alimentação de informação entre laboratório.

Caso clínico 2

Identificação - E.E.S, masculino, 4 anos, morador de Vitória,Espírito Santo, no dia 5/2/2003 (pico da epidemia de dengue na cidade) deu entrada no Hospital de Emergência, apresentando petéquias em tronco, face, membros inferiores e choque.

História da Doença Atual - Segundo informação da mãe, os sintomas iniciaram no dia 4/2/2003 com febre, cefaléia, mialgia e "manchas avermelhadas" em orofaringe, com agravamento do quadro clínico horas antes de ir ao hospital.

Exames Complementares - Na emergência foi coletado material para hemograma e se obteve o seguinte resultado: Leucócitos: 4.400/mm3, Ht: 36 %, Plaquetas: 51.000/mm3.

Questões
1. Cite pelo menos cinco hipóteses diagnósticas para o caso.
2. Destaque os elementos no quadro clínico e laboratorial que sustentam as suas duas principais hipóteses diagnósticas.

Respostas

Resposta 1
a) Dengue
b) Doença Meningocócica
a) Choque séptico (Staphylococus sp., Streptococcus, Haemophilus sp.)
d) Riquetsioses
e) Diagnósticos diferenciais regionais

Resposta 2
a) Dengue: febre alta, cefaléia, mialgia, artralgia.
b) Meningococcemia: no primeiro dia da evolução apresentou choque (velocidade de evolução), petéquias.
c) Sépsis: febre, equimoses e evolução para choque.
d) Riquetsiose: febre, mialgia e cefaléia (dependendo da situação epidemiológica do local).

Caso clínico 2 (continuação)

Hipóteses diagnósticas - O médico fez hipótese diagnóstica de dengue grave, baseado no hemograma e quadro clínico.

Evolução e conduta - Foi coletado material para confirmação laboratorial para dengue. Após duas horas de internação evoluiu com PCR, feito manobras, não obtendo êxito. Choque e óbito. O médico da emergência imediatamente ligou para a vigilância epidemiológica para notificar o caso de óbito por FHD, baseado na plaquetopenia e situação epidemiológica local. A epidemiologia discutiu outra hipótese diagnóstica e solicitou uma punção liquórica pós-morte para ser encaminhada para o Laboratório de Referência do Estado.

Os fatos - Os resultados laboratorias foram: Bacteriscopia -Diplococos Gram Negativo, Cultura de 24Hs - Neisseria meningitidis B. Resultado obtido pela técnica do PCR - Neisseria meningitidis B sorotipo B47OP11915.

Questões

1. Comente a evolução dos parâmetros laboratoriais. São compatíveis com suas hipóteses diagnósticas iniciais?

Respostas

Resposta 1
A evolução dos parâmetros laboratoriais foi compatível com a hipótese de meningococcemia

Caso clínico 3

Identificação - E.R.S., 14 meses de idade, feminino, residente em Boa Vista e encaminhado pelo serviço de urgência em 12/5/2003, às 17 horas, para o hospital de emergência.

História da Doença Atual - Início do quadro há seis dias com febre alta, tosse e dispnéia. No 2º dia de doença, procurou o serviço de urgência sendo diagnosticada pneumonia.

Conduta Terapêutica e Evolução - Foi medicado com azitromicina e fez uso por dois dias. Não apresentando melhora, procurou novamente o serviço sendo aconselhada a continuar com a medicação. No quinto dia de evolução surgiram petéquias, inicialmente nos membros inferiores que se disseminaram rapidamente, inquietação, choro fácil. Ocorreu piora do estado geral e desaparecimento da febre.

Antecedentes Pessoais - Bronquite e pneumonias. História de doença exantemática na família (mãe e prima) em 27/4/03.

Exame físico Em 12/5/03, peso: 10 kg, temperatura axilar de: 35,4ºC. Presença de lesões petequias por toda a superfície corporal, Ausculta cardíaca: sem alterações. Ausculta Pulmonar: presença de roncos disseminados, Abdome: globoso, fígado palpável a 2 cm do rebordo costal direito.

Resultado de Exame - Plaquetas: 51.000/mm3.

Questões

1. Quais são as hipóteses diagnósticas para o caso a partir do quinto dia de doença?
2. Destaque cinco elementos no quadro clínico que sustentam suas principais hipóteses diagnósticas.

Respostas

Resposta 1
a) Dengue
b) Influenza
c) Pneumonia
d) Farmacodermia
e) Malária (conforme situação epidemiológica)
f) Meningococcemia

Resposta 2
a) Dengue: epidemiologia, febre, cefaléia, artralgia, petéquias, inquietação, choro fácil e hipotermia.
b) Influenza: tosse, febre alta, dispnéia; alteração da ausculta pulmonar.
c) Meningococcemia: febre alta, petéquias, choro fácil, inquietação.

Caso Clínico 3 (continuação)

Hipóteses Diagnósticas - Farmacodermia, meningococcemia, malária e dengue.Foi solicitado: hemograma, transaminases, albumina.

Conduta Terapêutica - Encaminhada para internação com hidratação oral e sintomáticos.

Resultado de Exames - Em (12/5/03), Leucócitos:12.300mm3; Ht:27,9%, Plaquetas:37.000/mm3, Albumina: 3.0g/dL.

Exame Físico Geral - Em (13/05/03), criança afebril, chorosa, largada, petéquias difusas sem outros sangramentos. Fígado palpável e doloroso a 2cm do rebordo costal direito.

Resultados de Exames - Em (13/5/03), Ultra-sonografia: hepatomegalia e espessamento de parede de vesícula. Presença de pequena quantidade de líquido em cavidade abdominal. Rx tórax: discreto infiltrado bilateral, ausência de condensações. Pesquisa de plasmodium - Negativa, Leucócitos: 8.500/mm3, Ht: 29,8%, Hb: 10.0g/dL; Plaquetas: 35.000/mm3.

Conduta Terapêutica - Prescrição após resultado dos exames - hidratação venosa: soro fisiológico - 200ml (fase rápida 20ml/kg em 20 minutos) em 3 fases. Controle hídrico, registrar sangramentos, Pressão arterial de 4/4 horas, não administrar medicação intramuscular.

Evolução - 14/5/03 - Paciente com melhora aparente da distribuição petequial, boa diurese, ausência de tosse, dispnéia ou febre. Exames laboratoriais: Ht: 27%, Plaquetas: 119.000/mm3 e albumina: 3.3g/dL.
15/5/03 - Alta hospitalar para acompanhamento ambulatorial.
25/5/03 - Resultado da sorologia para dengue IgM positivo.

Questões

1. Comente a conduta tomada no dia 13/5/2003.
2. Dê o estadiamento clínico no dia 13/5/2003.
3. Qual a classificação final do caso?
4. Comente a conduta tomada para o caso, durante a internação. Você faria diferente?

Respostas

Resposta 1
O paciente apresentou aumento de hematócrito mesmo com hidratação oral.
A conduta de hidratação venosa e monitoramento clínico foram adequados.

Resposta 2
Grupo C.

Reposta 3
- FHD - Grau III

Resposta 4
A conduta do dia 12/5/03 foi inadequada, pois a paciente apresentava petéquias, e sinais de alarme (hipotermia).


Fonte: "Dengue: Roteiro para capacitação de profissionais médicos no diagnóstico e tratamento - Manual do Monitor" produzido pelo Ministério da Saúde. Texto na íntegra.