A abordagem do paciente com suspeita de dengue deve seguir uma rotina mínima de anamnese e exame físico. Essas informações são necessárias para o estadiamento e o planejamento terapêutico adequados.

Caso suspeito de dengue

Todo paciente que apresentar doença febril aguda com duração máxima de até sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaléia; dor retroorbitária; mialgia; artralgia; prostração ou exantema associados ou não à presença de hemorragias. Além desses sintomas, deve ter estado, nos últimos 15 dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença de Aedes aegypti.

Todo caso suspeito deve ser notificado à Vigilância Epidemiológica. A presença de sinais de alerta (relacionados a seguir) indica a possibilidade de gravidade do quadro clínico.

Sinais de alerta da dengue

a) Dor abdominal intensa e contínua;
b) Vômitos persistentes;
c) Hipotensão postural;
d) Hipotensão arterial;
e) Pressão diferencial <20mmHg (PA convergente);
f) Hepatomegalia dolorosa;
g) Hemorragias importantes;
h) Extremidades frias, cianose;
i) Pulso rápido e fino;
j) Agitação e/ou letargia;
k) Diminuição da diurese;
l) Diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia;
m) Aumento repentino do hematócrito.

Todo paciente com suspeita de dengue deverá ser reavaliado clinicamente, com ênfase na busca por sinais de alerta e exame físico.

Anamnese

A história clínica deve ser mais detalhada possível e os itens abaixo devem constar em prontuário:

1. História da doença atual
a) Cronologia dos sinais e sintomas;
b) Caracterização da curva febril;
c) Pesquisa de sinais de alerta.

2. Epidemiologia
a) Presença de casos semelhantes no local de moradia ou de trabalho;
b) História de deslocamento nos últimos 15 dias.

3. História patológica pregressa
a) Doenças crônicas associadas: hipertensão arterial, diabete melito, DPOC, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme), doença renal crônica, doença severa do sistema cardiovascular; doença ácido-péptica e doenças auto-imunes;
b) Uso de medicamentos, sobretudo antiagregantes plaquetários, anticoagulantes, antiinflamatórios e imunossupressores.

Exame físico

1. Exame físico geral
a) Ectoscopia;
b) PA em duas posições (sentado/deitado e em pé) e pulso;
c) Temperatura;
d) Ritmo respiratório;
e) Hidratação.

2. Exame físico específico
a) Pele: manifestações hemorrágicas, turgor, coloração;
b) Segmento torácico: pesquisa de derrame pleural/pericárdico;
c) Segmento abdominal: pesquisa de hepatomegalia, dor e ascite;
d) Neurológico: orientado pela história clínica, nível de consciência, sinais de irritação meníngea.

3. Prova do laço
1º - desenhar um quadrado com uma área ao redor do polegar no antebraço do paciente e verificar a pressão arterial (PA);
2º - calcular o valor médio = (PAS + PAD) / 2;
3º - insuflar novamente o manguito até o valor médio e manter por 5 minutos em adultos e 3 minutos em crianças ou até o aparecimento de petéquias ou equimoses;
4º - contar o número de petéquias no quadrado.

A prova é considerada POSITIVA se houver 20 ou mais petéquias em adultos e 10 ou mais em crianças.

Observação: a prova do laço NÃO é patognomônica de Febre Hemorrágica do Dengue (FHD) e podem ocorrer em outras situações clínicas que cursam com alteração da permeabilidade capilar ou trombocitopenia (idade avançada ou coagulopatias);

A prova do laço é, portanto, importante para a triagem de pacientes com potencial alteração da permeabilidade vascular e não há contra-indicações em doenças crônicas (DM, HAS, etc.).

Diagnóstico diferencial

Considerando que a dengue tem um amplo espectro clínico, as principais doenças que fazem diagnóstico diferencial são: influenza, rubéola e outras doenças exantemáticas, meningococcemia, febre amarela, leptospirose, malária, hepatite infecciosa, hantavirose, riquetsioses. Além das doenças citadas,outros agravos devem ser considerados de acordo com a situação epidemiológica da região.

Estadiamento e tratamento

Os dados de anamnese e exame físico serão utilizados para estadiar os casos e para orientar as medidas terapêuticas cabíveis. É importante lembrar que a dengue é uma doença dinâmica, o que permite que o paciente evolua de um estágio a outro rapidamente. O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce de sinais de alerta, do contínuo monitoramento e re-estadiamento dos casos e da pronta reposição hídrica. Com isso torna-se necessária a revisão da história clínica, acompanhada do exame físico completo a cada reavaliação do paciente, com o devido registro em instrumentos pertinentes (prontuários, ficha de atendimento, cartão de acompanhamento).

Atenção: os sinais de alerta e agravamento do quadro costumam ocorrer na fase de remissão da febre. Não há tratamento específico para a dengue, o que o torna eminentemente sintomático ou preventivo das possíveis complicações. As drogas antivirais, interferon e gamaglobulina, testadas até o momento, não apresentaram resultados satisfatórios que subsidiem sua indicação terapêutica.